Il Sistema Nervoso Autonomo (SNA) è un sistema sensitivo e viscerale che media tutti i riflessi viscerali tramite circuiti locali del Tronco dell’Encefalo e del Midollo Spinale (Kandel et al., 2014).
I riflessi viscerali, pur essendo regolati da una rete di nuclei di controllo situati nel tronco dell’ Encefalo, nell’Ipotalamo e nel Proencefalo, non sono sottoposti ad un controllo volontario ed esercitano azioni che non raggiungono il livello di coscienza. Per questo motivo il SNA viene definito involontario per distinguerlo dal sistema motorio somatico volontario (Kandel et al. 2014).
Il SNA lavora autonomamente al fine di mantenere l’omeostasi del corpo ed è comunemente distinto in Sistema Simpatico, Parasimpatico ed Enterico (Langley, 1921; Cannon, 1929).
I sistemi Simpatico e Parasimpatico innervano il muscolo cardiaco, la muscolatura liscia e i tessuti ghiandolari mediando i riflessi viscerali.
Contengono neuroni sensitivi, motoneuroni pregangliari e postgangliari e una serie di circuiti situati nel sistema nervoso centrali che li connettono e modulano (Roura et al., 2021).
Il sistema Enterico è composto da neuroni sensitivi e motoneuroni annessi al tratto gastroenterico che mediano i riflessi dell’apparato digerente (Kandel et al., 2014).
Un’ ulteriore classificazione da un punto di vista neurochimico vede distinto il SNA in 5 componenti: sistema Simpatico Noradrenergico, sistema Simpatico Colinergico, sistema Parasimpatico Colinergico, sistema Simpatico Adrenergico e sistema Enterico che rispondono in maniera differente a seconda degli eventi stressanti a cui l’individuo è sottoposto (Goldstein, 2013).
Il sistema Simpatico adrenergico risponde quando l’organismo è sottoposto ad un forte stress o situazione di pericolo, il sistema Simpatico noradrenergico risponde all’ortostasi, ad un moderato esercizio o esposizione al freddo, il sistema Simpatico adrenergico reagisce a stress emozionali o a carenza di zuccheri (Goldstein, 2013).
Il sistema Parasimpatico è invece responsabile del riposo e della assimilazione in quanto mantiene in condizioni basali la frequenza cardiaca, l’attività respiratoria e quella metabolica (Goldstein, 2013).
Una considerazione importante da sottolineare è che i sistemi Simpatico e Parasimpatico non sono da considerarsi agonisti ma sono sempre entrambi tonicamente attivi e vi è in condizioni fisiologiche un equilibrio fra le attività che svolgono al fine di mantenere stabile l’ambiente interno nonostante le variazioni che si verificano all’esterno (Kandel et al., 2014).
Da quanto precedentemente detto si evince che un buon funzionamento del SNA è generalmente associato ad un buon stato di salute (Carnevali et al., 2020), mentre una sua alterazione può essere considerata un fattore di rischio per patologie fisiche e psicologiche (King et al., 2010; Buijis, 2013; Sgolfo et al., 2015).
Dal momento che il SNA innerva i maggiori organi del corpo, fra cui il cuore, i polmoni, intestino, i vasi sanguinei, la pelle, uno sbilanciamento fra il Simpatico e il Parasimpatico può alterare il funzionamento degli organi innervati e generare una grande varietà di sintomi fisici quali: fatica cronica, cefalea, tinnito, secchezza delle fauci, “fiato corto”, palpitazioni, nausea, spasmi gastrici, costipazione, dispepsia, pollachiuria, eccessiva sudorazione sui palmi delle mani, dolori in diverse parti del corpo, variazioni dell’appetito (Chen 2020; Guo, 2012). Dallo studio di Gockel e colleghi (2008) si osserva come sia presente una predominanza del sistema Simpatico in una problematica di Chronic Low Back Pain.
Si è precedentemente visto come la regolazione autonoma di molti organi viscerali rifletta la corretta azione in termini di co-agonismo fra il sistema Simpatico e quello Parasimpatico (tramite il nervo Vago), questo è particolarmente evidente nel controllo neurale del cuore dove il bilanciamento fra la parte eccitatoria del Simpatico e quella inibente del Parasimpatico contribuisce alla variabilità della frequenza cardiaca HRV(Carnevali et al., 2020).
Numerosi studi hanno voluto definire quali marker considerare per valutare la variazione del SNA (Chiera et al., 2020), tra questi l’HRV è quello proposto dalla maggior parte degli studi come più indicativo e più facilmente misurabile. L’HRV indica come la frequenza cardiaca cambi in risposta ad uno stimolo interno o esterno e può essere considerato come un indicatore dello stato del SNA per la funzione regolatrice del Simpatico e Parasimpatico sulla frequenza e l’inotropismo del cuore (Ruffini et al., 2015), può essere misurato tramite un ElettroCardioGramma (ECG) o un Foto Pletismografo ed è definito come la variazione dell’intervallo R-R in un ECG ( Malik, 1996; Kara et al., 2003; Freeman et al., 2006).
Altri markers del SNA devono però essere considerati per una più esaustiva valutazione dello stato del SNA (Roura et al., 2021):
Il Trattamento Manipolativo Osteopatico (OMT) è una terapia manuale non farmacologica e non invasiva, inclusa nelle Medicine Complementari Alternative (CAM), include una grande varietà di tecniche manuali per migliorare la funzione fisiologica e ripristinare uno stato di omeostasi alterata (Cerritelli et al., 2017), fra le tecniche disponibili si annoverano le Tecniche articolatorie, le Manipolazioni ad alta velocità e bassa ampiezza (HVLA), le Tecniche MioFasciali, le Tecniche di Energia Muscolare e le Tecniche Craniali.
L’osteopata applica nel trattamento i principi espressi da cinque modelli (Biomeccanico, Respiratorio-Circolatorio, Neurologico, Metabolico-Energetico e considerando gli aspetti emersi dal modello Biopsicosociale)
al fine di organizzare un trattamento incentrato sulla persona che vede la struttura (il corpo) e la funzione (fisiologia) come un’unità (Rechberg et al. 2019; Chila et al., 2015; Tozzi et al., 2020) e favorire l’autoregolazione e autoguarigione del paziente.
Gli specifici meccanismi fisiologici che dimostrano la relazione fra un OMT e il SNA non sono del tutto noti, ma in letteratura sono presenti numerosi studi che hanno proposto valide ipotesi.
L’OMT sembrerebbe essere in grado di modulare il SNA stimolando l’attività parasimpatica, con conseguente effetto antinfiammatorio e antidolorifico (Ruffini et al., 2015; Carnevali et al., 2020). Si è visto infatti come alterazioni muscoloscheletriche possono aumentare l’attività Simpatica tramite i mediatori dell’infiammazione, di conseguenza un loro riequilibrio può portare ad un ripristino del bilanciamento del SNA (Pongratz and Straub, 2014).
Il nervo Vago è responsabile nella regolazione del riflesso infiammatorio che sorge dopo un danno tissutale (Tracey, 2002), è quindi plausibile che il riequilibrio di alterazioni muscoloscheletriche delle strutture limitrofe al decorso del nervo Vago possano aumentare la sua capacità antiinfiammatoria (Carnevali et al., 2020).
Una diminuzione dell’attività del sistema Simpatico può essere poi indotta dalla stimolazione della catena dei Gangli Simpatici successiva ad una manipolazione delle articolazioni Costo-Trasversali (Henderson et al., 2010).
Da un punto di vista neurofisiologico la risposta ad un OMT avviene a 3 livelli (Bishop et al., 2015; Bialosky et al., 2018):
Secondo King et al. (2010) i tre livelli sopracitati sono da considerarsi elementi chiave della risposta del SNA ad un OMT.
Vari studi sono stati condotti per misurare le variazioni del SNA dopo un Trattamento Manipolativo Osteopatico considerando specifiche tecniche.
In zona cervicale l’applicazione di una tecnica specifica di Fascial-Release si è dimostrata in grado di indurre una variazione dell’ HRV verso una modulazione vagale del cuore(Henley et al., 2008), le tecniche di Soft-Tissue e Decompressione Occipite-Atlante, in virtù della relazione anatomica fra il nervo Vago e le strutture muscoloscheletriche prese in considerazione, possono influenzare la componente Parasimpatica di cui il nervo Vago è il principale rappresentante (Gilles et al., 2013).
Le tecniche di Bilanciamento Legamentoso, Membranoso e le tecniche Cranio-Sacrali (Magoun, 1976) possono indurre significative variazioni con un aumento delle attività del sistema Parasimpatico e decremento del Simpatico (Ruffini et al., 2015), applicando una tecnica cranio-sacrale anche solo dopo un singolo trattamento si ha un veloce ripristino dell’HRV e ribilanciamento del SNA (Fornari et al., 2017).
L’ OMT applicato in diversi distretti corporei può influenzare in maniera diversa i sistemi Simpatico e Parasimpatico: una stimolazione in zona lombare e cervicale può portare ad una risposta del sistema Parasimpatico, mentre si ha una risposta del Simpatico con una stimolazione in zona toracica; questo è congruente con la localizzazione anatomica dei due sistemi (Amoroso et al., 2018).
Gli studi di Budgell and Hirano (2001), Budgell and Polus (2006), Welch and Boone (2008) infine forniscono evidenze che le OMT sono associate a cambiamenti dell’HRV e sono indicativi che:
Il Biofeedback è una tecnica per aiutare le persone a sviluppare una maggiore consapevolezza e capacità nel regolare il proprio funzionamento fisiologico visualizzando segnali che provengono dal corpo (Khazan, 2018).
Ha l’obiettivo di migliorare il benessere, la salute e le prestazioni della persona; viene utilizzato da professionisti quali Psicologi, Chiropratici e dai Fisioterapisti per programmi riabilitativi (Khazan, 2018).
Con il training Biofeedback si genera sollievo nell’immediato e si rieduca il sistema nervoso e il cervello nella produzione di reazioni utili a lungo termine, la pratica costante produce cambiamenti positivi a livello del SNA (Khazan, 2018).
Il Biofeedback si avvale di strumentazione informatica e sensori applicati sulla superficie corporea del paziente.
Durante la seduta il paziente riceve un feedback (visivo o uditivo) al raggiungimento della soglia attesa dei parametri (markers del SNA) considerati e sulla base dello specifico protocollo scelto dal terapista, favorendo la riproduzione dell’attività fisiologica desiderata.
In questo modo, grazie ad un esercizio continuativo, la persona impara a controllare e quindi a regolare positivamente la propria fisiologia.
Il training Biofeedback è per lo più usato per diminuire l’attivazione del sistema Simpatico, grazie al training Biofeedback si ha un decremento dell’attività di questo che si manifesta in un aumento della temperatura superficiale e diminuzione della conduttanza cutanea, dell’ HRV e della pressione arteriosa.
Parallelamente il sistema Parasimpatico è maggiormente coinvolto nella regolazione delle funzioni corporee, questo porta ad un maggior stato di benessere nel paziente (Khazan, 2018).
Viene inoltre usato in pazienti che rispondono agli stress con una risposta Parasimpatica apprendendo a controbilanciarla incrementando viceversa l’attività del sistema Simpatico (Andreasik F., 2010).
E’ importante sottolineare come il Biofeedback sia una metodica di Training, non di trattamento: il terapista guida il paziente verso un maggior stato di equilibrio e di benessere, non produce direttamente un cambiamento (Frank et al., 2010).
I dati registrati nel Biofeedback sono i segnali :
Sono stati condotti diversi studi per dimostrare l’efficacia del Biofeedback su varie patologie.
Il Biofeedback confrontato con la terapia manuale e lo stretching si è rivelato il più efficace in pazienti affetti da Cefalea di tipo tensivo (Lee and Lee, 2019).
Si è dimostrata una riduzione significativa della frequenza e della gravità degli attacchi di panico grazie al training della respirazione di pCO2( Endtidal pCo2 Feedback) secondo lo studio di Meuret et al. (2008).
In pazienti affetti da disturbi da stress post-traumatico (PTSD) si è visto che c’è una disregolazione nel sistema nervoso autonomo, con una iperattivazione Simpatica e un basso tono Vagale, lo studio di Gabriel Tan et al. (2011) ha dimostrato l’efficacia dell’ HRV Biofeedback nel trattamento di PTSD, l’HRV Biofeedback inoltre aiuta i pazienti a ridurre il consumo di farmaci, riduce la gravità dei sintomi e migliora la funzione polmonare (Leher et al., 2004) in pazienti che soffrono d’ Asma.
Il Biofeedback si è rivelato un trattamento efficace per l’ipertensione essenziale, lo studio di Yucha e Montgomery (2008) lo posiziona ad un livello di efficacia 4 nelle linee guida per determinare l’efficacia del trattamento nell’ Applied Psycophysiology and Biofeedback/International Society for Neurofeedback and Research (AAPB/ISNR), in particolare il Biofeedback della Respirazione e l’HRV Biofeedback incrementano la sensibilità dei barocettori e favoriscono il riequilibrio dell’attivazione del SNA, abbassando di conseguenza la pressione sanguinea (Joseph et al., 2005; Reyes del Paso et al., 2006; Lin et al., 2012).
Nella patologia dell’ IBS si è evidenziato che una disautonomia potrebbe essere alla base dell’insorgenza dell’IBS e l’HRV Biofeedback è efficace nel ridurre la gravità dei sintomi (Sowder et al., 2010; Thompson 2010; Thomas 2011).
Nel trattamento del dolore posturale nella malattia di Parkinson ha trovato rilievo il Biofeedback Posizionale, utilizzato per il controllo e l’ottimizzazione del movimento del busto (Gentili et al., 2007)
Dagli studi presenti in letteratura si è dimostrato come il Trattamento Manipolativo Osteopatico o una seduta di Biofeedback possano portare ad una variazione del SNA sia in pazienti sani che in pazienti affetti da diverse patologie.
Seppur questo ci fornisca evidenze che sia possibile influenzare il SNA in un paziente tuttavia questi studi prendevano in considerazione solo l’una o altra delle due metodiche (Training per il Biofeedback e trattamento OMT) prese in esame, con marker differenti e considerando prevalentemente pazienti affetti da una patologia.
Nel presente studio si confronteranno invece le due metodiche e si analizzeranno le variazioni del SNA usando la stessa strumentazione di Biofeedback della ToughtTechnology e marker del SNA in entrambi i gruppi di pazienti sani, questo ci permetterà di avere un più obiettivo confronto fra le due metodiche e ad approfondire come sia possibile arrivare a modificare il SNA.
Il presente studio randomizzato e controllato (RCT) si propone di studiare, tramite una strumentazione di Biofeedback della ToughtTechnology, le variazioni del SNA dopo un trattamento Osteopatico vs una seduta di Biofeedback in pazienti sani, verranno considerati come outcome i markers del SNA :